アトピー性皮膚炎

目次

アトピー性皮膚炎とは

アトピー性皮膚炎は皮膚のバリア機能が低下し、皮膚に炎症がおこる病気です。慢性的にかゆみを伴う皮疹が全身に現れます。子どもの頃に発症することが多く、一般的に成長とともに改善する傾向があります。
アトピー性皮膚炎は発症メカニズムが解明されているわけではなく、遺伝やアレルギー体質が関与していると考えられています。また、ぜん息や花粉症といったアレルギー疾患を併発しやすいのも特徴としてあげられています。

アトピー性皮膚炎の診断基準

アトピー性皮膚炎と考えられる場合、医師は次の各項目を念頭に診察します。

■ アトピー性皮膚炎の定義
  • 皮膚症状の善し悪しを繰り返す
  • かゆみのある湿疹を主病変とする
  • アトピー素因を持っている
■ アトピー素因
  • 家族または自身が、アトピー性皮膚炎の他にぜん息やアレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎などにかかったことがある
  • IgE抗体ができやすい
■ 肌状態の診断
  • 強いかゆみがある
  • アトピー性皮膚炎の特徴的な湿疹が、体の左右同じような場所に認められる
■ 年齢的な特徴
乳児期
頭や顔に湿疹ができることから始まり、次第に体や手足の方面にいき、全身に広がっていきます。
幼少期
首や手足の、関節のやわらかい部分に、皮疹ができやすい傾向があります。
思春期及び成人期
頭や首、胸、背中など、上半身に皮疹が現れやすいです。

症状

アトピー性皮膚炎による湿疹の症状は以下のようなものです。

  • 赤みのある湿疹
  • プツプツと盛り上がる湿疹
  • ジクジクした水分の多そうな湿疹
  • ゴツゴツしたしこりのあるような湿疹

いずれも強いかゆみを伴う皮疹です。かきむしって症状を悪化させないように早めの治療が望まれます。

■ アトピー性皮膚炎の肌状態
  • アレルゲン（ダニ、ハウスダスト、食物など）：アレルギーの原因となる物質
  • 免疫細胞（Th2細胞、ILC2など）：免疫に関わる細胞で、IL-4やIL-13といった炎症を引き起こす物質（サイトカイン）を作り出す
  • サイトカイン（IL-4、IL-13など）：免疫細胞から作られる物質で、皮膚内部の炎症を引き起こしたり、バリア機能を低下させたりする
① バリア機能の低下

バリア機能が低下し、アレルギーの原因物質であるアレルゲンが侵入しやすく、炎症や痒みが広まりやすい状態にあります。

② 皮膚内部の炎症

皮膚の表面は綺麗でも、皮膚内部には炎症が潜んでいる可能性があります。炎症は皮膚のバリア破壊や痒みを引き起こします。

③ かゆみ

「痒みを感じる神経」がたくさん伸びることで、痒みを強く感じます。皮膚を掻きむしることで皮膚のバリア機能を低下させ、さらなる炎症を引き起こすという悪循環に陥ってしまいます。

■ 皮疹の現れやすい部位

重症度について

アトピー性皮膚炎の重症度合いは、皮疹の面積と症状の強さが判断基準となります。 加えて、皮疹は面積より個々の皮疹の重症度が重要視されます。血液検査で、血清IgE値や末梢血好酸球数、血清TARC値が上がってくるため、重症度を決める参考となります。

軽症　： 皮膚の軽度な赤みや乾燥が認められる（皮疹の面積は考慮されません）
中等症： 強い炎症を伴う皮疹が体表面積のおよそ10％未満に認められる状態
重症　： 強い炎症を伴う皮疹が体表面積のおよそ10％以上で30％未満に認められる状態
最重症： 強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上に及ぶ状態

治療方法

アトピー性皮膚炎は適切な治療によって症状をコントロールすることで、良い状態を保つことが可能です。また、成長と共に症状が改善していくことが、多くの症例から分かっています。
治療は以下を目標として進められます。

  • 症状がない、またはあっても軽く、日常生活への支障がなく、あまり薬物療法を必要としない状態に到達し、維持すること
  • 軽い症状は続いても、急激に悪化することは稀であり、悪化しても症状が持続しないこと

アトピー性皮膚炎は皮膚のバリア機能の改善や維持と、炎症の抑制が主な治療となります。このことから、患者様の生活環境や生活習慣などの改善も必要になっていきます。治療方法としては以下のようなものがあります。

  • ・薬物療法
  • ・プロアクティブ療法
  • ・生物学的製剤
  • ・中波紫外線療法
  • ・スキンケア
  • ・悪化因子の検索と対策

治療方法の詳細に関しては後述しますが、以下のように患者様の状態や段階に合わせて適切に組み合わせをします。

■ 寛解導入のための治療
  • ・ステロイド外用薬
  • ・プロトピック軟膏(タクロリムス軟膏)
  • ・デルゴシチニブ軟膏
など
■ 中等症以上の患者様の寛解導入のための治療
  • ・シクロスポリン内服
  • ・デュピルマブ皮下注（デュピクセント®）
  • ・JAK阻害薬内服
  • ・紫外線療法
  • ・心身医学的療法
など
■ 寛解維持のための治療
  • ・薬物療法
  • ・プロアクティブ療法
  • ・生物学的製剤
  • ・中波紫外線療法

薬物療法

皮膚疾患に効果的な外用薬として、ステロイドやタクロリムスなどが有名ですが、「怖い薬」というイメージが先行していました。現在は科学的に十分な有効性と安全性が検証されており、医師の指導のもと、安心して使用することができます。
非ステロイド系の抗炎症薬（NSAIDs）もありますが、ステロイド外用薬と比べて効果がきわめて弱く、接触皮膚炎を発症することもあるので、アトピー性皮膚炎の治療には不向きです。
アトピー性皮膚炎の炎症は速やかに、確実に鎮静させることが重要です。そのためにステロイド外用薬とタクロリムス外用薬及び、コレクチム外用薬を併用して治療を進めていきます。

■ ステロイド外用薬
種類

アトピー性皮膚炎の治療にはステロイド外用薬が最も有効に作用します。ステロイド外用薬には以下に示すように、炎症を抑える強度によって分類があり、強い順に①から⑤までのランクに分けられます。

  • ①ストロンゲスト（１群）
  • ②ベリーストロング（２群）
  • ③ストロング（３群）
  • ④ミディアム（４群）
  • ⑤ウィーク（５群）

剤形は、外用薬、クリーム、ローション、テープがあります。頭部に塗る場合はクリームでは塗布しにくいので、ローションタイプを使用します。外用薬のベトベトした肌触りが苦手な人にはクリームが使われることがあります。テープ剤はひび割れや皮膚表面が硬くなった部位に使用されます。

副作用

医師の指示に従い適量を適切に使用するため、内服薬で生じるような副腎不全、糖尿病、成長障害などといった全身的な副作用はありません。
局所的な副作用としてステロイド紅斑や皮膚の萎縮などが生じることがあります。いずれも、薬の中止と医師の適切な処置によって回復します。また、治療における色素沈着は炎症がおさまった結果であり、ステロイド外用薬の副作用ではありません。

■ プロトピック軟膏(タクロリムス軟膏)
出典：マルホ株式会社 医療関係者向けサイト
プロトピック軟膏(タクロリムス軟膏) は、身体の免疫反応を抑える抗炎症作用により、皮膚の炎症を抑えます。プロトピック軟膏(タクロリムス軟膏)の炎症を抑えるメカニズムは、ステロイド外用薬とは異なるため、紅斑や皮膚萎縮などの副作用がありません。そのため、ステロイド外用薬での治療が困難と思われる場合に有効です。
塗布の際にかゆみやヒリヒリするなどの刺激がありますが、次第に収まります。注意点として、皮膚がジュクジュクしているところや、口・鼻の中の粘膜部分や外陰部には塗らないでください。
■ コレクチム軟膏(デルゴシチニブ軟膏)
出典：鳥居薬品株式会社 医療関係者向け情報サイト
コレクチム軟膏は、非ステロイド性・外用JAK阻害薬です。細胞内の免疫活性化シグナル伝達に重要な役割を果たすヤヌスキナーゼ（JAK）の働きを阻害します。それにより免疫反応の過剰な活性化を抑制することで、抗炎症作用及び抗そう痒作用によるアトピー性皮膚炎の皮疹が改善されます。
また、ステロイドの維持期に置き換えて使うことで、ステロイドの使用を減らせる可能性があります。52週間反復塗布した長期の安全性も確認されており、また外用薬のため、全身性の作用がなく、副作用の軽減も期待できます。
■ モイゼルト軟膏
出典：大塚 医療関係者向け情報サイト
モイゼルト軟膏はPDE4を阻害することで、炎症性サイトカインなどの化学伝達物質の産生を抑制し、炎症を鎮めます。ステロイドの維持期に置き換えることで、ステロイドの使用を減らせる可能性があります。
モイゼルト軟膏が阻害するPDE4と呼ばれる酵素は、cAMPという物質をAMPに分解することができます。
アトピー性皮膚炎は細胞内のcAMPの濃度が低下し、体の中で炎症を引き起こすサイトカインが過剰に生成されることで炎症が悪化します。モイゼルト軟膏を使用することでPDE4を阻害しcAMPの分解を抑え、炎症を鎮めることができます。
モイゼルト軟膏には重い副作用は特になく、安全性の高い薬剤です。0.5%以上の割合で色素沈着、毛包炎、そう痒症などの副作用が発生する場合があります。
■ 抗アレルギー薬（第二世代抗ヒスタミン薬）内服

外用薬に加え抗アレルギー薬（抗ヒスタミン薬）を内服することにより、かゆみを軽減させられる可能性があります。

抗ヒスタミン薬の種類

抗ヒスタミン薬には第一世代、第二世代があります。初めに第一世代抗ヒスタミン薬が開発されましたが、脳への影響が大きく、強い眠気や認知機能を低下させるなどの副作用がありました。そのため第二世代が開発され、現在では第二世代抗ヒスタミン薬が主流になっています。第二世代抗ヒスタミン薬は副作用も少なく、効果の持続、アレルギー反応の治療効果も優れています。

第一世代抗ヒスタミン薬
  • ・ポララミン（クロルフェニラミン）
  • ・アダラックス（ヒドロキシジン）
  • ・レスタミン（ジフェンヒドラミン）
第二世代抗ヒスタミン薬
商品名 一般名
アレジオン エピナスチン
エバステル エバスチン
ジルテック セチリジン
タリオン ベポタスチン
アレグラ フェキソフェナジン
アレロック オロパタジン
クラリチン ロラタジン
ザイザル レボセチリジン
ビラノア ビラスチン
デザレックス デスロラタジン
ルパフィン ルパタジン
抗ヒスタミン薬と妊娠、授乳
第2世代抗ヒスタミン薬は妊娠中にも比較的安心して使えるものが多いです。特にクラリチン（ロラタジン）やジルテック（セチリジン）、光学異性体のザイザル（レボセチリジン）は使用実績のある薬です。
また、授乳中に使用される抗ヒスタミン薬は、アレグラ（フェキソフェナジン）やクラリチン（ロラタジン）などが推奨されています。塗り薬のように局所に使う薬は、胎児や母乳への影響をあまり気にする必要はありません。
■ JAK阻害薬（内服薬）
2020年6月に治療薬として承認を受けたのがJAK阻害薬です。細胞内の過剰な免疫の活性化を抑えて、アトピー性皮膚炎の症状を改善します。ステロイドやタクロリムスとは違ったアプローチで作用します。
■ その他
かゆみを抑えるための、抗ヒスタミン薬や免疫制御薬（シクロスポリン）、経口ステロイド薬などを併用して治療する場合があります。

プロアクティブ療法

外用薬を使った治療は症状の善し悪しを繰り返し、一見よくなっていても、皮膚の内側の炎症は残っているため再燃しやすいです。そのため症状を抑えた後でも、それが持続するよう「プロアクティブ療法」が必要です。
プロアクティブ療法は保湿薬によるスキンケアに加え、ステロイドやタクロリムスの外用薬を定期的に患部に塗布します。外用薬の使用量を抑えられるため、副作用の心配もなく、症状を抑えた状態を持続することができます。

生物学的製剤：デュピクセント®

出典：[e-MR]サノフィ株式会社
一般的な医薬品は化学的に合成したものからできていますが、生物学的製剤は生物から産生されるタンパク質などの成分を応用して作ります。
デュピクセントはアトピー性皮膚炎の皮疹やかゆみの原因を抑制する注射薬です。アトピー性皮膚炎の皮膚の内部に起きている炎症反応を抑えることによって、かゆみなどの症状や、皮疹などの皮膚症状を改善します。
具体的にはアトピー性皮膚炎の悪化因子となるサイトカイン（IL-4とIL-13）という物質を、制御かつブロックします。
ステロイドやタクロリムスなどの外用薬で十分な改善が見られなかった成人の重症患者には、生物学的製剤が有効であることがわかっており、保険適用となっています。
■ 投与スケジュール

デュピクセントは1本の注射に300mgが含まれており、これを2週間に1度注射します。初回に限り2本（600mg）を注射し、それ以降は1回1本（300mg）の注射を継続していきます。注射部位は、両二の腕、腹部、両ふとももです。
継続して治療を行う場合、ご希望によりご来院、または自己注射をお選びいただけます。

出典：[e-MR]サノフィ株式会社

中波紫外線療法

中波紫外線療法は紫外線の「免疫の働きを調節する作用」を利用した治療方法です。アトピー性皮膚炎のほか、掌蹠膿疱症、乾癬、尋常性白斑、円形脱毛症などの難治性疾患に有効です。照射範囲が患部に限られるので、健康な皮膚へ影響を与えることがありません。 従来の紫外線療法で改善しにくかった皮膚病変にも効果があり、安全性が高いことも確認されています。

▶︎「中波紫外線療法」に関して詳しくはこちら

スキンケア

スキンケアをすることで皮膚を清潔に保ちます。保湿が基本で、皮膚のバリア機能を保つことが目的です。

■ 皮膚の洗浄
古い皮脂や汗、黄色ブドウ球菌や泥汚れが肌に残っていると皮膚炎が悪化する原因にもなります。日々の入浴やシャワー時に石けんを使ってしっかりと洗浄するようにします。よく泡を立て、シワなども丁寧に洗うようにし、強くこすらないことが大切です。ただし、石けんが皮膚に残るようだと逆効果にもなるので、しっかりと洗い流しましょう。洗浄後は、皮膚のバリア機能に必要な皮脂も流れ落ちてしまうため、しっかり保湿することが必要です。
■ 保湿薬
肌が乾燥するとアトピー性皮膚炎が悪化する原因にもなるため、保湿に努めるようにしましょう。ステロイドやタクロリムスなどの外用薬は、保湿効果がありません。そのため、外用薬と保湿薬を併用することはとても重要です。 保湿薬には様々なものがあります。病院で処方する場合もありますが、市販の保湿薬でも問題ありません。特にワセリンなどは水分の蒸発を防ぐ効果があるので保湿薬として優れています。他に、クリームタイプやローションタイプ、泡状になるフォームタイプ、スプレーなど様々なものがあり、好みや皮膚の状態に合わせて使うようにしましょう。
■ その他
唾液や汗、毛髪、衣類の摩擦などの刺激で炎症が悪化することがあります。唾液や汗は洗い流すか、濡れたやわらかい布でふき取り、毛髪は短くするか束ねて、衣類は低刺激のものを選びましょう。日焼けも炎症の悪化の原因になる場合があるため、長時間炎天下にいるのは控えましょう。

悪化因子の除去

アトピー性皮膚炎を誘引する様々なものが悪化因子になりえます。具体的には皮膚のバリア機能を低下させるものすべてが該当します。

■ 生活環境

悪化因子の1つは生活環境です。ダニやホコリ、ペットの毛、花粉などの環境アレルゲンなどがその最たるものです。また、化粧品や金属などが悪化因子となる場合があり、これは主に接触アレルギーによるものです。それらを自覚していることもあるかと思いますが、医師とよく相談して特定することが大切です。

望ましい室内環境の整備の例
  • 小まめに部屋の換気を行う
    カビが増えるのを防ぐため、湿気がこもらないようにします。花粉飛散時期は除湿機などを活用しましょう。
  • エアコンフィルターの清掃
    エアコンのカビや埃を防ぐため、フィルターはこまめに水洗いします。
  • 布団干しをする
    寝具は日光に当てて干し、寝具の表面に掃除機をかけます。
  • カーテンは時折洗濯を
    カーテンは生地の薄い製品を選び、時折洗濯します。
  • 家具は掃除しやすい配置に
    大型家具や家電などはすき間を空けて設置し掃除しやすいようにします。また、照明は天井据付型にします。
  • 床材はフローリングを推奨
    ダニ対策のため、床はカーペットや畳よりもフローリングにします。掃除機を使用する際は集塵袋が二重のものを選びましょう。
  • 家具の素材を見直す
    寝具は防ダニで高密度の繊維カバーを使用し、ソファーは革や合成皮革を選び、布製を避けましょう。
  • 毛のあるペットは飼わない
    毛やフケ、体についたダニ、ハウスダストがが悪化の原因になります。毛の生えた動物の飼育は控えます。
  • 観葉植物は置かない
    カビ対策のため、観葉植物などの鉢植えは室内に置かないようにします。
  • ぬいぐるみの素材に注意
    ぬいぐるみは毛羽立った製品を避けて表面がツルツルのものを選びます。 室内にはなるべく置かず、手でよく持つ場合は数を減らしましょう。
■ ストレス

アトピー性皮膚炎には以下のような心身医学的側面が３つあり、これらは相互に関連し合うことが多くあります。

  • 強いストレスにより皮膚炎が悪化する場合
  • 強いかゆみや皮膚症状が原因で心理的に追い詰められ、よく眠れなかったり人に会いたくなくなる場合
  • 薬への不安や医療への不信感、なかなか症状がよくならない無力感から、医師の指示を守らなかったり自己判断で治療を中断してしまう場合
心身的なストレスは自分だけで抱え込まず、すぐに医師へ相談しましょう。
■ 食べ物とアトピー性皮膚炎
乳児には稀に、アトピー性皮膚炎に食物アレルゲンが関与する場合があります。小児･成人のアトピー性皮膚炎は食物アレルギーの関与が明らかでないため、治療にアレルゲン除去食は有効ではありません。幼少期における食べ物の除去は成長や発育の妨げになることがあるので、食物アレルギーの関与を明らかにして、医師の指導を受けてください。
■ 妊娠・授乳
過去にアトピー性皮膚炎の発症予防ため、妊娠や授乳期間中にアレルゲン除去食を推奨した時代がありましたが、現在は有用ではないとされています。妊娠・授乳している人の食事制限は、生後から18か月児までのアトピー性皮膚炎の発症を抑える効果がないことや、妊娠中は未熟児のリスクが高まることなどが確認されたためです。
■ アトピー性皮膚炎の合併症
皮膚のバリア機能が低下している状態では、細菌やウイルスの侵入を増やし、感染症にかかりやすくなります。そのため皮膚を清潔に保つようスキンケアを入念に行うようにしましょう。
また、眼瞼皮膚炎や白内障、網膜剥離など、顔の皮疹が重篤な場合、目の合併症が起こりやすいとされているので、目をこすったりすることのないように注意しましょう。